Institut für Medizinische Biometrie
und Statistik (IMBI)

Leitlinien in der Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen Unterstützung der Implementierung

Rückenschmerzen sind wegen der hohen Prävalenz und der gravierenden sozioökonomischen Folgen eines der größten Probleme für unser Gesundheitsversorgungssystem. Chronische Rückenschmerzen stellen in der medizinischen Rehabilitation die häufigste Indikation dar und sind bei Männern der häufigste Grund für Frühberentung. Um die Wirksamkeit der Rehabilitationsmaßnahmen bei Rückenschmerzen weiter zu verbessern, hatte die ehemalige BfA der AQMS den Auftrag erteilt, eine evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen zu entwickeln. Dadurch sollte gewährleistet werden, dass vorhandenes gesichertes Wissen für die Behandlung von Rückenschmerzen auch in der medizinischen Rehabilitation möglichst früh und umfassend berücksichtigt wird. Das Projekt zur Entwicklung der Leitlinie für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen wurde im Jahre 2005 erfolgreich abgeschlossen.

Die alleinige Publikation von Leitlinien hat bisher zu ernüchternden Ergebnissen hinsichtlich der Akzeptanz und Umsetzung von Leitlinien geführt (Grimshaw et al. 2004). Damit Leitlinien ihr Ziel erreichen können – nämlich die Verbesserung der Versorgung zu gewährleisten –, ist eine Implementierungsstrategie notwendig. Unter der Implementierung versteht man den Transfer von Handlungsempfehlungen – in diesem Fall die in der Leitlinie aufgeführten Empfehlungen - in individuelles Handeln bzw. Verhalten von Ärzten und anderen Leistungserbringern, von Patienten und anderen Betroffenen (Kirchner 2003). International haben sich multimodale, an den Adressaten adaptierte Strategien zur systematischen Verbreitung (Dissemination) und Implementierung als erfolgreich erwiesen (Mäkelä und Thorsen 1999, Europarat Empfehlung Rec (2001) 13, Grimshaw et al. 2004). Mit den folgenden Maßnahmen verfolgt die DRV Bund eine multimodale Strategie zur Implementierung der Leitlinie:

• Verbreitung der Leitlinie über verschiedene Kanäle (Papierversion per Post, Abruf über Internet, Präsentation an wissenschaftlichen Kongressen und Publikation in Fachzeitschriften)
• Beratungsbesuche („Outreach visits“)
• Klinikspezifische Rückmeldung der Leitlinienadhärenz als Qualitätsindikator.

Insbesondere der letzten Maßnahme kommt eine besondere Bedeutung zu. Als kontinuierlicher Prozess wird den Kliniken die tatsächliche Einhaltung der Leitlinien anhand ihrer dokumentierten KTL-Leistungen zurückgemeldet. Die Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin hat im Rahmen der wissenschaftlichen Begleitung eine Grundlage für die weitere Optimierung dieses Prozesses erarbeitet.

Literatur:

• Europarat (Hrsg.). Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis. Empfehlung Rec (2001) 13 des Europarates und Erläuterndes Memorandum. Deutschsprachige Ausgabe. Z ärztl Fortb Qual sich (ZaeFQ) 2002; 96 (Suppl III) 1-60 [2] Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung. Dtsch Ärztebl 2000; 97 (Heft 17): A-1170-1172
• Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, Whitty P, Eccles MP, Matowe L, Shirran L, Wensing M, Dijkstra R, Donaldson C. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assessment. Vol. 8: No. 6. 2004
• Kirchner H. Das Deutsche Leitlinien-Clearingverfahren – Hintergrund, Zielsetzung, Ergebnisse dargestellt an Leitlinien zur Behandlung des Tumorschmerzes. Inaugural-Dissertation Köln 2003
• Mäkelä M, Thorsen T (Editor). Changing Professional Practice - Theory and Practice of Clinical Guidelines Implementation. Danish Institute for Health Services Research and Development. Kopenhagen 1999

Publikationen:

• Gülich M, Engel EM, Rose S, Klosterhuis H, Jäckel WH: Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten. Zeitschrift für Rheumatologie, Band 61, Suppl. 1, 2002; 124-5
• Gülich M, Engel EM, Klosterhuis H, Jäckel WH: Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten: In: 11. Rehawissenschaftliches Kolloquium. Teilhabe durch Rehabilitation. Hrsg. Verband Deutscher Rentenversicherungsträger 2002. DRV-Schriften, Band 33, 527-529
• Gülich M, Engel EM, Rose S, Korsukéwitz C, Klosterhuis H, Jäckel WH: Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten. 2. Phase: Ergebnisse einer Analyse von KTL-Daten. Die Rehabilitation. 2003; 42: 109-117
• Gülich M, Engel EM, Rose S, Klosterhuis H, Jäckel WH: Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten - Ergebnisse einer Analyse von Leistungsdaten. In: 12. Rehawissenschaftliches Kolloquium in Bad Kreuznach. Rehabilitation im Gesundheitssystem. Hrsg. Verband Deutscher Rentenversicherungsträger 2003. DRV-Schriften, Band 40, 562-565
• Gülich M, Rose S, Klosterhuis H, Engel EM, Jäckel WH: Development of a Guideline for Rehabilitation of Patients with Low Back Pain - Analysis of Therapeutic Data. In: Ring, H., Soroker, N.: 2nd World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine - ISPRM. Proceedings Monduzzi Editore Bologne, 2003; 397-400
• Gülich M, Engel EM, Rose S, Klosterhuis H, Jäckel WH: Analyse zur Versorgungssituation von Rückenschmerzpatienten in der Rehabilitation. Phys Med Rehab Kuror 2003; 13: 226-44
• Gülich M, Brüggemann S, Klosterhuis H, Jäckel WH: Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten Phase 3: Konkretisierung der Therapiemodule: 13. Rehawissenschaftliches Kolloquium in Düsseldorf. Hrsg. Verband Deutscher Rentenversicherungsträger 2004. DRV-Schriften, Band 52, 292-294
• Gülich M, Klein K, Brüggemann S, Klosterhuis H, Jäckel WH: Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten - Ergebnisse einer Panelbefragung. 14. Rehawissenschaftliches Kolloquium in Hannover. Hrsg. Verband Deutscher Rentenversicherungsträger 2005. DRV-Schriften, Band 59, 178-180
• Gülich M, Jäckel WH: Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten, Kritikpunkte und ungelöste Probleme. 15. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium. Rehabilitation und Arbeitswelt - Herausforderungen und Strategien - vom 13. bis 15. März 2006 in Bayreuth. DRV-Schriften. 341-342
• Gülich M, Jäckel WH: Implementierung einer Leitlinie für die Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen: Befragung zur Akzeptanz aus Sicht der Chefärzte in Reha-Kliniken 2008; 77: 33-34 (17. Reha-Wissenschaftliches Kolloquium: Evidenzbasierte Rehabilitation - zwischen Standardisierung und Individualisierung vom 3. bis 5. März in Bremen), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)